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| 發(fā)布時(shí)間：2018-05-11 |
上海市職工保障互助會(huì)
上海市在職職工住院補(bǔ)充醫(yī)療互助保障計(jì)劃
（2016年7月版）
為配合市政府《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的實(shí)施，發(fā)揚(yáng)工人階級(jí)團(tuán)結(jié)友愛(ài)互助互濟(jì)的光榮傳統(tǒng)，有效地幫助患病住院的在職職工減輕個(gè)人自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使他們能安心治療早日康復(fù)。作為本市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的配套辦法，特制訂《上海市在職職工住院補(bǔ)充醫(yī)療互助保障計(jì)劃》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)本計(jì)劃）。
保障對(duì)象
第一條 凡屬于上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的在職職工均可由單位組織團(tuán)體參保本計(jì)劃(參保人數(shù)不少于單位職工總數(shù)的75% ，職工總數(shù)小于等于10人的，必須100%參加)。喪勞比照享受退休醫(yī)保待遇的在職職工應(yīng)參加“上海市退休職工住院補(bǔ)充醫(yī)療互助保障計(jì)劃”。
參保手續(xù)
第二條 參保時(shí)必須提供以下材料：
1、本月或上月的《上海市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳納通知書(shū)》復(fù)印件；
2、填寫(xiě)完整并加蓋公章的《投保單》；
3、用EXCEL或FOXPRO數(shù)據(jù)格式制作的參保職工名單（工號(hào)或序號(hào)、姓名、身份證號(hào)和干保四個(gè)字段）的電腦光盤(pán)（可不提供打印名單）或U盤(pán)（必須提供與其相符的2份打印名單）。
4、上年參保的《投保單》。
5、以下的繳費(fèi)憑證之一：①加蓋銀行業(yè)務(wù)章的貸記憑證或現(xiàn)金解款單的復(fù)印件；②單位網(wǎng)上銀行付款憑證的打印件。
第三條 參保單位在起保日10天后，不能再為未參保職工辦理參保手續(xù)（新進(jìn)單位的職工除外，但應(yīng)提供社保“人員轉(zhuǎn)入核定表”或“建立帳戶(hù)核定表”復(fù)印件，并必須在新職工進(jìn)單位后兩個(gè)月內(nèi)辦理參保手續(xù)）。
保障費(fèi)
第四條 保障費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)：每份保障費(fèi)65 元。
第五條 被保障人在保障期限內(nèi)只能參保1份，超出的份數(shù)視作無(wú)效。
保障期限
第六條 保障期限為1年，自參保單位向本會(huì)繳納保障費(fèi)并交齊符合要求的參保材料，且經(jīng)本會(huì)同意承保并簽發(fā)《投保單》的次日零時(shí)起到保障期滿日的 24 時(shí)止。期滿后另辦續(xù)保手續(xù)（見(jiàn)本計(jì)劃第十五條）。
保障責(zé)任
第七條 本計(jì)劃的保障責(zé)任范圍為在本市醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定的醫(yī)院進(jìn)行以下4種情況的治療：
1、住院治療；
2、按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的急診觀察室留院觀察治療（下同）；
3、門(mén)診大病治療（具體定義見(jiàn)“附則”，下同）；
4、家庭病床治療。
第八條 參保后執(zhí)行 30 天免責(zé)期。免責(zé)期后， 本會(huì)對(duì)個(gè)人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用（包括門(mén)診大病的分類(lèi)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用；不包括住院起付標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用和住院、家庭病床分類(lèi)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用；不包括自費(fèi)費(fèi)用。下同）分別按一定比例給付補(bǔ)充醫(yī)療保障金。
第九條 住院、 急診觀察室留院觀察、 家庭病床治療補(bǔ)充醫(yī)療保障金的給付標(biāo)準(zhǔn)：
1、統(tǒng)籌基金支付范圍以?xún)?nèi)（起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下）屬于個(gè)人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用，本會(huì)按該費(fèi)用的 60% 給付補(bǔ)充醫(yī)療保障金。
2、統(tǒng)籌基金最高支付限額以上附加基金支付范圍之內(nèi)屬于個(gè)人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用，本會(huì)按該費(fèi)用的 70% 給付補(bǔ)充醫(yī)療保障金。
第十條 門(mén)診大病治療補(bǔ)充醫(yī)療保障金的給付標(biāo)準(zhǔn)：分類(lèi)自負(fù)的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金和附加基金支付范圍之內(nèi)屬于個(gè)人自負(fù)部分的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用本會(huì)按該費(fèi)用的 50% 給付補(bǔ)充醫(yī)療保障金。
第十一條 補(bǔ)充醫(yī)療保障金的累計(jì)最高給付額： 在保障期內(nèi)被保障人的補(bǔ)充醫(yī)療保障金累計(jì)最高給付額為 4 萬(wàn)元，當(dāng)達(dá)到累計(jì)最高給付額時(shí)，保障責(zé)任終止。
第十二條 被保障人在免責(zé)期內(nèi)或保障期滿未續(xù)保時(shí)若該次治療還未結(jié)束，則在治療結(jié)束醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后，本會(huì)按該次治療期間的免責(zé)期后并在保障期內(nèi)的天數(shù)占治療期總天數(shù)的比例乘以個(gè)人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用，按第九條、第十條和第十一條的規(guī)定給付相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保障金。若在保障期滿10天內(nèi)續(xù)保，則分別按各自的保障期計(jì)付補(bǔ)充醫(yī)療保障金。
第十三條 被保障人在保障期內(nèi)退休， 為了保證被保障人在保障期滿后本會(huì)對(duì)其保障責(zé)任的連續(xù)，被保障人應(yīng)在原參保“上海市在職職工住院補(bǔ)充醫(yī)療互助保障計(jì)劃”的保障期滿日起 10 天內(nèi)參保“上海市退休職工住院補(bǔ)充醫(yī)療互助保障計(jì)劃”。
第十四條 保障期滿保障責(zé)任即告終止。
第十五條 被保障人在保障期滿之日起 10 天內(nèi)續(xù)保，起保日與上期相同并取消 30 天的免責(zé)期（續(xù)保時(shí)新參保人員除外）。保障期滿10天后續(xù)保視作首次參保，仍須執(zhí)行 30 天免責(zé)期。
除外責(zé)任
第十六條 以下所列情況，本會(huì)不負(fù)給付補(bǔ)充醫(yī)療保障金的責(zé)任：
1、非參保單位的在職職工；
2、在起保日之前已退休的職工和喪勞比照享受退休醫(yī)保待遇的在職職工；
3、被保障人在參保前或在參保后 30 天免責(zé)期內(nèi)進(jìn)行治療的醫(yī)療費(fèi)用；
4、保障期滿該次治療還未結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用且未續(xù)保，超出保障期的治療天數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用；
5、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用；
6、住院起付標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用和住院、家庭病床的分類(lèi)自負(fù)費(fèi)用；
7、不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用；
8、參保單位或被保障人的各種欺騙、作弊行為。
第十七條 參保單位或被保障人有第十六條第8款所指行為，本會(huì)即終止對(duì)其的保障責(zé)任。
補(bǔ)充醫(yī)療保障金的申請(qǐng)和給付
第十八條 補(bǔ)充醫(yī)療保障金的申請(qǐng)應(yīng)提供以下材料：
1、經(jīng)參保單位蓋章的《住院醫(yī)療互助保障金給付申請(qǐng)表》；
2、被保障人的身份證復(fù)印件；
3、憑醫(yī)保憑證就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)原件和復(fù)印件（“門(mén)診大病”不用提供專(zhuān)用收據(jù)原件和復(fù)印件），零星報(bào)銷(xiāo)必須提供本市各區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心或本市醫(yī)保部門(mén)認(rèn)可的外地醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心出具的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單和明細(xì)清單原件和醫(yī)療費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)復(fù)印件；
4、出院小結(jié)或門(mén)診大病登記回執(zhí)、家庭病床建床證明或撤床小結(jié)復(fù)印件，以及本會(huì)認(rèn)為必須提供的其它證明材料；
5、申請(qǐng)給付需提供被保障人的下列銀行賬戶(hù)材料之一：上海銀行或農(nóng)業(yè)銀行的本市借記卡、活期存折“戶(hù)名”頁(yè)復(fù)印件，交通銀行市職保會(huì)聯(lián)名卡或上海工會(huì)會(huì)員服務(wù)卡復(fù)印件。
第十九條 被保障人應(yīng)在醫(yī)院開(kāi)具醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)用收據(jù)或本市各區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（包括本市醫(yī)保部門(mén)認(rèn)可的外地醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心）出具醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單之日起5個(gè)工作日后向本會(huì)提出申請(qǐng)。
第二十條 本會(huì)收到有關(guān)被保障人手續(xù)齊備的申請(qǐng)，在30天內(nèi)核實(shí)后給付補(bǔ)充醫(yī)療保障金。
第二十一條 參保單位或被保障人向本會(huì)申請(qǐng)給付補(bǔ)充醫(yī)療保障金的權(quán)利，在醫(yī)療費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)出具之日起兩年內(nèi)不行使即告喪失。
聯(lián)系人和聯(lián)系地址的變更
第二十二條 參保單位在參保后，若發(fā)生單位基本信息（單位名稱(chēng)、地址、郵編、聯(lián)系人和聯(lián)系電話等）變更時(shí)， 應(yīng)在變更后15天內(nèi)書(shū)面通知本會(huì)客戶(hù)服務(wù)部。 未以書(shū)面形式通知的，本會(huì)按原聯(lián)系人或聯(lián)系地址寄發(fā)有關(guān)通知，并視為已送達(dá)參保單位。
其他
第二十三條 本會(huì)對(duì)參保保障費(fèi)實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)核算， 保障費(fèi)的運(yùn)作、結(jié)算和管理受理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，并接受監(jiān)事會(huì)監(jiān)督。本會(huì)根據(jù)上年度的實(shí)際給付情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金及地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施辦法的變化，相應(yīng)決定下年度保障費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
附則
第二十四條 本計(jì)劃保障責(zé)任范圍的門(mén)診大病治療是指納入醫(yī)保門(mén)診大病范圍內(nèi)的：
1、尿毒癥透析和腎移植后的抗排異治療；
2、享受醫(yī)保門(mén)診大病待遇的精神病治療；
3、在享受醫(yī)保門(mén)診大病醫(yī)療待遇期限內(nèi)進(jìn)行的惡性腫瘤化學(xué)治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療 ）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查。
第二十五條 本計(jì)劃為2014年5月版的修訂版，自2016年7月1日起按本次修訂后條款執(zhí)行。
上海市職工保障互助會(huì)
二○一六年七月一日