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| 發布時間：2018-05-11 |
上海市職工保障互助會
特種重病團體互助醫療保障計劃
（2016年7月版）
為了進一步配合本市職工基本醫療保險制度的改革和發揚工人階級團結友愛、互助互濟的光榮傳統，使不幸患特種重病的職工及時得到有效的治療和早日康復，特修訂《特種重病團體互助醫療保障計劃》（以下簡稱本計劃）。
保障對象
第一條
1、屬于上海市職工基本醫療保險（以下簡稱“職?！保┓秶脑诼毬毠?；
2、不屬于“職保”范圍，女性未滿55周歲、男性未滿60周歲的從業人員。
以上人員均可依據自愿原則，在本人所在單位統一組織下團體參加本計劃。每個單位必須有占從業人員總數75%的職工參加。職工總數小于等于10人的必須100%參加。
第二條 參保時必須提供以下材料：
1、本月或上月的《上海市社會保險費繳納通知書》復印件，未參加本市社會保險的單位必須提供能正確反映本單位從業人員人數報表的復印件；
2、完整填寫并加蓋公章的《投保單》；
3、用EXCEL或FOXPRO數據格式制作的參保職工名單（序號、姓名、身份證號）的電腦光盤（可不提供打印名單）或U盤（必須提供一式兩份打印名冊）。
4、以下的繳費憑證之一：①加蓋銀行業務章的貸記憑證或現金解款單的復印件；②單位網上銀行付款憑證的打印件。
保障費
第三條 保障費繳納標準：每份保障費45元。
第四條 被保障人在保障期限內最高可參保3份（包括以前參保，目前仍在保障期內的份數），超出的份數視作無效。
第五條 參保單位每人的參保份數必須相同。
保障期限
第六條 保障期限為1年，自參保單位向本會繳納保障費并交齊符合要求的參保材料次日零時起到一年保障期滿日的24時止。期滿另辦續保手續（見本計劃第十三條）。
第七條 參保單位在起保日10天后不能再為未參保職工辦理參保手續（新進單位的職工除外，但應提供社保“人員轉入核定表”或“建立帳戶核定表”復印件，并在其進單位兩個月內參保）。
特種重病的范圍
第八條 本計劃所指的保障范圍內的特種重病系指被保障人在保單生效之日90天后的保障期內首次確診（指以前從未被醫療機構確診過，下同）患下列22類重大疾病并且必須經住院治療： 1、惡性腫瘤；2、急性心肌梗塞；3、腦中風后遺癥；4、重大器官移植術或造血干細胞移植術；5、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）；6、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；7、急性、亞急性、中晚期慢性重癥肝炎；8、良性腦腫瘤；9、心臟瓣膜手術；10、嚴重Ⅲ度燒傷；11、重型再生障礙性貧血；12、主動脈手術；13、雙耳失聰；14雙目失明；15、因輸血導致的人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；16、因職業關系導致的人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；17、嚴重帕金森?。?8、嚴重運動神經元??；19、非阿爾茨海默病所致嚴重癡呆；20、全身性硬皮?。?1、心臟瓣膜介入手術；22嚴重阿爾茨海默病。（具體定義見釋義）
保障責任
第九條 參保后執行90天免責期，被保障人于保單生效之日90天后的保障期內，經本會認定的本市二、三級醫院首次確診患本計劃第八條所指的其中一類重大疾病并經住院治療者，可向本會申請領取醫療互助保障金。
第十條 被保障人患本計劃第八條所指一類以上的重大疾病，醫療互助保障金的給付只以其中一類疾病為限，給付醫療互助保障金后，保障責任即告終止。
第十一條 每份醫療互助保障金的給付標準為1萬元。
第十二條 保障期滿，保障責任即告終止。保障期內不辦理退保。
第十三條 被保障人在保障期滿之日起10天內續保，起保日與上期相同并取消90天的免責期（續保時新參保人員除外）。保障期滿之日10天后續保視作首次參保，仍須執行90天免責期。
除外責任
第十四條 發現以下所列情況之一，本會不負給付各種醫療互助保障金的責任：
1、被保障人在參保時不是參保單位的從業人員；
2、非“職保”在職職工在參?；蚶m保時女性已超過 55 周歲、男性已超過60周歲；
3、被保障人在保障期內重患參保前曾患相同大類的疾??；
4、被保障人在保單生效之日起90天內被確診患重大疾病；
5、被保障人雖在免責期后被首次確診患重大疾病，但未經住院治療者；
6、參保單位或被保障人有隱瞞病史、 偽造或篡改病史以及其他各種欺騙、作弊行為；
7、被保障人被醫院錯誤診斷為患重大疾病，或醫療期間拒絕接受治療（檢查），疾病性質尚未最終定性者。
8、被保障人主動吸食或注射毒品；
9、遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常；
10、核爆炸、核輻射或核污染；
11、被保障人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
第十五條 參保單位或被保障人有第十四條第6款所指的行為，本會即終止對其的保障責任。
第十六條 不屬于本計劃保障范圍內的特種重病，本會不負給付醫療互助保障金的責任。
醫療互助保障金的申請與給付
第十七條 醫療互助保障金的申請應提供以下材料：
1、經參保單位蓋章的《特種重病、女職工特種重病保障金給付申請審批表》；
2、被保障人的身份證原件和復印件；
3、被保障人的下列銀行賬戶材料之一：上海銀行的本市借記卡或活期存折“戶名”頁復印件、交通銀行市職保會聯名卡或上海工會會員服務卡復印件。
4、本會認定的本市二、三級醫院（不包括康復醫院、療養院、聯合病房等類似醫療機構）出具的出院小結、手術報告、病理報告、影像學報告、血生化報告、免疫報告、心電圖、腦電圖等科學方法檢驗確診所患疾病的檢查報告單和被保障人的門診病史卡以及本會認為必須提供的其他證明材料（如門診大病登記回執、疾病鑒定報告、其中腦中風后遺癥應提供本會指定醫院的神經系統永久性功能障礙評定表或勞動和社會保障局的傷殘喪勞證明等）。
5、女性超過55周歲、男性超過60周歲的“職保”在職職工須提供住院或門診大病的醫療費用專用收據復印件。
第十八條 醫療互助保障金的申請應在被保障人被首次確診患重大疾病后的90天內向本會提出。本會收到被保障人材料、手續齊備的申請，在90天內經調查核實無誤后給付醫療互助保障金。
第十九條 參保單位或被保障人向本會申請給付醫療互助保障金的權利, 在被保障人被首次確診患重大疾病之日起2年內不行使即告喪失。
聯系人和聯系地址變更
第二十條 參保單位若發生單位基本信息（單位名稱、地址、郵編、聯系人和聯系電話等）變更時，應在變更后15天內書面通知本會客戶服務部。未以書面形式通知的, 本會按原聯系人或聯系地址寄發有關通知, 并視為已送達參保單位。
其他
第二十一條 本會對參保保障費實行專項核算，保障費的運作、結算和管理受理事會領導，并接受監事會監督。本會根據上年度的實際給付情況，相應決定下年度保障費的收費標準。
釋義
第二十二條 本計劃保障范圍內所指的特種重病必須符合以下定義：
一、惡性腫瘤
指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。另外，下列疾病也在保障范圍內：1、原位癌；2、相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血?。?、相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??；4、TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；
下列疾病不在保障范圍內：
1、皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；
2、感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
二、急性心肌梗塞
指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：
1、典型臨床表現，例如急性胸痛等；
2、新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
3、心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；
4、發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50%。
三、腦中風后遺癥
指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
1、一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
2、語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
3、自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動（指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、洗澡）中的三項或三項以上。
四、重大器官移植術或造血干細胞移植術
重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟、胰臟或肺臟的異體移植手術。
造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術。
五、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）
指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。
冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。
六、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經診斷后已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。
七、急性、亞急性、中晚期慢性重癥肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致肝功能衰竭，且經血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：
1、重度黃疸或黃疸迅速加重；
2、肝性腦??；
3、B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；
4、肝功能指標進行性惡化。
八、良性腦腫瘤
指腦的良性腫瘤，已經引起顱內壓增高，臨床表現為視神經乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：
1、實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；
2、實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。
腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內；未實施開顱切除手術的腦垂體瘤不在保障范圍之內。
九、心臟瓣膜手術
指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。
十、嚴重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。
十一、重型再生障礙性貧血
指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：
1、骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；
2、外周血象須具備以下三項條件：
（1）中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L ；
（2）網織紅細胞＜1%；
（3）血小板絕對值≤20×109/L。
十二、主動脈手術
指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。
動脈內血管成形術不在保障范圍內。
十三、雙耳失聰
指因疾病導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。
除內耳結構損傷等情形外，須提供理賠當時的聽力喪失診斷及檢查證據。
十四、雙目失明
指因疾病導致雙目視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：
1、 眼球缺失或摘除；
2、 矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算）；
3、 視野半徑小于5度。
除眼球缺失或摘除等情形外，須提供理賠當時的視力喪失診斷及檢查證據。
十五、因輸血導致的人類免疫缺陷病毒（HIV）感染
指被保障人感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）并且滿足下列全部條件：
1、 被保障人因治療必須接受輸血，并因此而感染HIV；
2、提供輸血治療的輸血中心或醫院必須為正規醫療機構，并出具該項輸血感染屬醫療責任事故的報告，或由已生效的法院判決或裁定認定為醫療責任；
3、受感染的被保障人不是血友病患者。
任何因其他傳播方式（包括：性傳播或靜脈注射毒品）導致的HIV感染不在保障范圍內。本會擁有獲得使用被保障人的所有血液樣本的權利和能夠對這些樣本進行獨立檢驗的權利。
本會承擔本項疾病保障責任不受本計劃第十四條第11款除外責任中“被保障人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
十六、因職業關系導致的人類免疫缺陷病毒（HIV）感染
被保障人在其常規職業工作過程中遭遇外傷，或者職業需要處理血液或者其他體液時感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）。必須滿足下列全部條件：
1、感染必須是在被保障人正在從事其職業工作中發生，該職業必須屬于以下列表內的職業；
2、必須提供被保障人在所報事故發生后的5天以內進行的檢查報告，該報告必須顯示被保障人血液HIV病毒陰性和/或HIV抗體陰性；
3、必須在事故發生后的6個月內證實被保障人體內存在HIV 病毒或者HIV抗體。
職業限制如下所示：
醫生或牙科醫生 護士
醫院化驗室工作人員 醫院護工
醫生助理和牙醫助理 救護車工作人員
助產士
本會承擔本項疾病保障責任不受本計劃第十四條第11款除外責任中“被保障人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
十七、嚴重帕金森病
是一種中樞神經系統的退行性疾病，臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件：
1、藥物治療無法控制病情；
2、自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
繼發性帕金森綜合癥不在保障范圍內。
十八、嚴重運動神經元病
是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。
十九、非阿爾茨海默病所致嚴重癡呆
指因阿爾茨海默病以外的腦的器質性疾病造成腦功能衰竭導致永久不可逆性的嚴重癡呆，臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退。被保障人自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上，日常生活必須持續受到他人監護。導致癡呆的疾病必須明確診斷，并且由完整的臨床、實驗室和影像學檢查結果證實。
神經官能癥、精神疾病及酒精中毒所致腦損害不在保障范圍內。
本項疾病需由本會認可醫院中三級及以上非盈利性醫院或三級及以上社保定點醫院的?？漆t生確診。
二十、全身性硬皮病
指一種全身性的膠原血管性疾病，可以導致皮膚、血管及內臟器官進行性彌漫性纖維化。診斷必須經活檢及血清學檢查證實，疾病必須是全身性的并累及心臟、肺或腎臟。
以下情況不在保障范圍內：
1、局限性硬皮?。◣钣财げ』虬郀顡p害）
2、嗜酸性筋膜炎
3、CREST綜合癥
二十一、心臟瓣膜介入手術
指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了非開胸的經胸壁打孔內鏡手術或經皮經導管介入手術進行的心臟瓣膜置換或修復手術。
二十二、嚴重阿爾茨海默病
指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
神經官能癥和精神疾病不在保障范圍內。
注：
1、上述特種重病中所指的永久不可逆，指自疾病確診或意外傷害發生之日起，經過積極治療180天后，仍無法通過現有醫療手段恢復。
2、上述特種重病中所指的六項基本日常生活活動是指：
（1）穿衣:自己能夠穿衣及脫衣；
（2）移動:自己從一個房間到另一個房間；
（3）行動：自己上下床或上下輪椅；
（4）如廁：自己控制進行大小便；
（5）進食：自己從準備好的碗或碟中取食物放入口中；
（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。
第二十三條 本計劃的有關名詞解釋如下
（一）感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為 HIV 。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為 AIDS 。
在人體血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。
（二）毒品
指中華人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品或精神藥品，但不包括由醫生開具并遵醫囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。
（三）遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常
遺傳性疾?。褐干臣毎蚴芫训倪z傳物質（染色體和基因）發生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
先天性畸形、變形或染色體異常：指被保障人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形或染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）確定。
（四）專科醫生
專科醫生應當同時滿足以下四項資格條件：
1、具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》；
2、具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，并按期到相關部門登記注冊；
3、具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》；
4、在二級或二級以上醫院的相應科室從事臨床工作三年以上。
第二十四條 本計劃為2014年5月版的修訂版，自2016年7月1日起按本次修訂后的條款執行。
上海市職工保障互助會
二○一六年七月一日